발생한 저산소성 뇌손상 및 의료 과실 여부 [이비인후과] 편도 및 아데노이드 절제술 후

사실관계1. 망아의 피고병원 내원 및 수술

망아는 2013.8. 무렵부터 편도선 비대로 인한 수면 무호흡 증상이 있으며 2013.9.11 피고병원에서 갑상선관낭종 의심, 편도 및 아데노이드 비대증 진단을 받고 수술을 위해 입원하였다.

죽은 아이는 2013.9.12.09:50부터 12:05까지 피고병원에서 전신마취 후 갑상선관낭포제거술, 편도 및 아데노이드 절제술(이하 ‘1차 수술’)을 받고 같은 날 15:20 일반병실로 옮겼다.

망아는 전실 후에도 입과 코 주위에서 계속 출혈을 하였고 이로 인해 같은 날 18:35부터 19:30까지 피고병원에서 전신 마취 후 아데노이드 출혈 부위에 대한 지혈술(이하 “2차 수술”이라 한다)을 받고 같은 날 20:30에 일반 병실로 옮겼다. 망아의 전실 당시의 호흡수는 34회/min이었다. 2. 2차 수술 후의 경과

망아는 2013.9.12.20:50 산소포화도가 97%였으나 호흡이 불규칙하고 호흡수는 40회/min의 과잉호흡 상태를 보였다. 망아는 이날 21:21 심박수 140회/min, 호흡수 40회/min으로 빈맥 및 과다호흡 상태를 보였다.

망아는 이날 23:50 심박수 160회/min, 호흡수 46회/min의 호흡곤란으로 심한 안면청색증과 의식소실 증상이 나타났으며 산소포화도가 측정되지 않은 호흡정지로 인한 심정지 상태에 빠졌다.

피고병원은 이날 23:50에 망아를 치료실로 옮겨 심폐소생술을 실시했고 이날 23:58에 기관내 삽관을 했지만 망아는 회복되지 않았다.3. 망아의 사망

망아는 2013.12.22.07:29 사망했다. 망아의 직접 사인은 폐렴이며, 선행 사인은 뇌의 저산소증에 의한 손상이다.관련 의학지식 1. 편도와 아데노이드의 구조 및 기능

인간의 목 안쪽과 코 뒤에는 외부의 침입물질로부터 가장 먼저 방어하는 역할을 하는 조직이 있는데, 그 중 목젖 양쪽 측벽에 위치한 구개편도와 코 뒤쪽 비인두 후벽에 위치한 아데노이드가 대표적이다.2. 편도선과 아데노이드 질환의 증상

아이들은 편도와 아데노이드 비대증을 경험할 경우 코가 막혀 입을 벌리고 숨을 쉬고 잦은 목감기로 열이 나며 잘 때 코를 심하게 골고 숨이 막히는 무호흡증을 동반하기도 한다. 소아에게는 축농증은 물론 아데노이드 비대에 의한 중이염도 자주 발생하며 이에 대한 치료로 아데노이드 절제술이 권장된다.3. 편도와 아데노이드 질환의 치료

세균 감염으로 인한 급성 편도선염은 항생제 및 소염제 등을 이용하여 치료할 수 있으며, 편도와 아데노이드 절제술은 여러 가지 조건을 종합하여 판단한다. 소아의 경우 ① 편도선 비대 때문에 중이염이나 축농증 등의 합병증이 발생하거나 잘 낫지 않는 경우 ② 편도 때문에 치열에 이상이 오는 경우 ③ 잦은 편도선염으로 발달에 지장을 주는 경우 등에는 수술이 필요하고 만 3~4세 이후에 수술하는 것이 보통이다.편도와 아데노이드 절제술 및 주의사항

편도선과 아데노이드 절제술은 외래에서 환자에 대한 문진이나 진찰 및 검사를 통해 결정하는 것이 일반적이다. 소아의 경우 전신마취로 진행되며 입원기간은 대략 3~4일 정도이며 퇴원 후에는 정상적인 일상생활에 쉽게 적응할 수 있다. 드물게 수술 후 출혈이 있으며 이는 대부분 수술 후 하루 이내이거나 딱지가 떨어질 무렵인 7일째에 많다. 소아의 경우 처음 며칠 동안은 엎드린 상태에서 재우는 것이 안전하다. 퇴원 후 출혈이 소량 관찰되는 경우에도 반드시 병원을 방문하십시오.5. 편도선과 아데노이드 절제술의 합병증

합병증으로는 수술 후 출혈, 기도폐색, 폐부종, 인두부전증, 비인강협착증 등이 있다. 수술 후 합병증으로 사망하는 경우는 매우 드물지만 대개 수술 후 24시간 이내에 발생하며 사망이 가장 많이 발생하는 원인은 수술 부위의 출혈 또는 기도 폐색이다.6. 호흡곤란

호흡 곤란이란 힘을 주지 않으면 호흡이 힘들거나 숨쉬는 데 고통을 느끼는 상태다. 호흡곤란의 원인 중 이비인후과 영역의 질환으로는 이물흡입으로 인한 기도폐쇄, 후두개부종 및 경부감염으로 인한 상기도 호흡장애이다. 일반적으로 편도수술이나 비부비강수술 후 출혈로 소아환자의 호흡곤란이 발생할 수 있다. 호흡곤란의 원인을 진단하기 위해서는 초기 진단방법으로 병력문진과 신체검사, 흉부 X선 검사, 심전도, 기본 폐기능 검사, 임상병리 검사 등이 사용된다.진료기록 감정촉탁 결과 등 1. 진료기록 감정촉탁 결과

만아는 심폐소생술 후 폐에 염증이나 호흡기 장애, 뇌의 저산소증에 의한 손상으로 회복되지 않은 것으로 추정된다. 만아는 2차 수술 후 수술 부위 및 구강 출혈, 후두개 부종으로 인해 지속적인 호흡 곤란 상태가 나타나며, 이러한 호흡 곤란 상태와 망아의 사망 사이에 인과관계가 있는 것으로 추정된다.2.사실조회결과

망아의 후두개부종 발생에 망아의 선천적인 질병인 루빈슈타인-테이비증후군(발달지연, 넓은 엄지와 첫 번째 발가락, 특징적인 안면기형 등을 보이는 유전적 질환)이 기여했을 가능성을 완전히 배제할 수는 없는 것으로 추정되지만 수술로 인해 생겼을 가능성이 있다. 망아의 호흡 상태가 좋지 않아 더 빨리 수안을 재검사하거나 동맥혈가스 분석을 시행해 보니 결과가 악화되는 것을 막을 수 있었던 것으로 추정된다. 만아는 수술 후 호흡곤란으로 인해 저산소증으로 인한 뇌 손상과 폐의 문제가 발생해 회복되지 않았다고 볼 때 호흡곤란과 사망 사이에 인과관계가 있는 것으로 추정된다.판결의 요지 1. 수술 후의 경과 관찰, 해태나 응급처치의 지연에 관하여

다음 사정을 종합하면 피고병원은 두 차례의 수술 후 망에 호흡곤란으로 인한 과잉호흡과 서맥증세 등이 계속되었음에도 불구하고 망아에 대한 면밀한 관찰과 호흡곤란의 원인 및 치료를 위한 적절한 의학적 처치를 소홀히 하고 망아호흡정지 등 응급상황에서 즉각적인 기도 확보와 산소공급 등을 위한 적절한 응급처치를 하지 않은 과실이 있으며 망아의 사망은 피고병원의 위쪽 과실로 추정되고 있다.

①피고병원은 망아에게 수술 전 혈액검사, 뵈반사성검사, 오줌검사, 심전도검사를 했는데 수술 전 검사를 통해 확인된 망아의 상태로 볼 때 첫 번째 수술은 일반적인 난이도 수술이었다.

② 일반적으로 망아처럼 편도와 아데노이드 입천장을 절제하는 수술 후 입 안에서 출혈이 계속되며, 6시간 후 지혈을 위한 재수술을 하는 경우는 임상적으로 매우 드문 경우다.

③, 수술 후 후두개 부종이 나타나는 경우 호흡 곤란이나 그로 인한 과다 호흡 등 응급 상황을 유발할 수 있는데 2차 수술 후 망에 후두개 부종이 있었다. 만약 호흡곤란이 의심되면 목 안을 보고 출혈 여부를 확인해야 하며 심전도, 동맥혈가스 분석검사를 포함한 임상병리검사, 흉방사선 사진촬영 등의 검사를 실시해 호흡곤란 원인과 그에 따른 처치를 조기에 해야 한다.

④ 만아눈 2차 수술 후 일반병실로 옮겨진 2013.9.12.20:50 호흡이 불규칙적이었고 호흡수 40회/min의 과다 호흡 상태를 보였다. 또 만만하게 생긴 날 21:21심 박동수 140회/min, 호흡수 40회/min에 서맥이나 과도한 호흡 등의 증상이 나타나서 호흡곤란 상태를 어느 정도 의심할 수 있었다. 망아 측은 담당 간호사에게 “무아의 상태가 나쁘니까, 보라.”라고 요청했으나, 담당 간호사는 특별한 조치를 취하지 않아 의사를 부르지도 않았다.

⑤ 무아의 호흡 곤란은 정황상, 수술 후 출혈과 후두개 부종으로 인하여 가능성이 있어 피고 병원은 무아의 후도우게보죠은을 인지하고 있었으므로, 그로 이하였다 호흡 곤란의 발현 가능성도 예측한 것으로 보인다.

⑥ 무아는 이차 수술 후 호흡 곤란이 의심되는 상태였기 때문에 턱을 들고 기도를 확보하고 목을 관찰하고 폐 청진, 구강 기도 유지를 넣어 인공 호흡, 필요하다면 기관 내 삽관에서 기도를 확보할 필요가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고 병원은 체위 변화, 단순 마스크로 산소 공급 외에는 망아지에 대한 의학적 검사 및 조치를 하지 않았다.

⑦ 두차 수술 후의 태아의 산소 포화도가 유지됐으나 과다 호흡, 빠른 맥 등의 호흡 곤란 상태가 계속되면서 피고 병원에서는 적절한 의학적 조치가 이뤄지지 않을 경우 시간 경과에 따른 산소 포화도가 떨어질 것으로 가정했다. 만약, 망아의 호흡 곤란을 조기에 발견하고 적절한 조치가 이뤄지고 있으면, 망아의 상태가 의식 상실 상태까지 악화하는 것을 막을 수 있다고 생각된다.

⑧ 죽은 아이처럼 의식 소실 및 호흡 정지 상태에서 즉각적인 산소 공급이 이뤄지지 않을 경우 뇌 손상의 위험이 있으며, 후두개 부종으로 인하여 기관 내 삽관이 여의치 않은 경우 굴곡성 기관지 거울, 광 막대기를 이용한 삽관 응급 기관 절개술 등 기도 확보를 위한 다른 방법을 시행해야 한다. 그러나, 피고 병원은, 2013.9.12.23:50, 망아의 호흡 정지 상태를 발견한 후, 망아의 출혈과 후두개 부종으로 인하여 기관 내 삽관이 여러 차례 실패했음에도 불구하고, 다른 방법을 하지 않고 23:58에 이르러서야 기관 내 삽관이 이루어지며, 이 과정에서 약간의 시간 지연이 있는 것으로 판단된다.

⑨ 피고 병원 의사는 두번째 수술 이후 소아가 안면 경색증 및 의식 상실 상태에 의한 호흡 정지까지 소아의 상태를 직접 확인하지 않는다. 담당 간호사는 소아 호흡 정지 상태를 발견하고도 9분 후에 주치의에게 보고했다.

⑩ 무아는 루빈 스타인·테이비 증후군이라는 선천성 질병을 가지고 있었다. 그러나 수술 전 검사 결과에 따르면 무아는 특히 호흡기 증상 없이 무아의 후두개 부종 발생에 영향을 미쳤다고 보면 아무런 증거도 없다.2. 지도 설명 의무 위반에 대해서

의사는 수술 등 해당 의료 행위의 결과로 후유 질환이 발생하거나 그 후의 요양 과정에서 후유 질환이 발생할 가능성이 있다면 비록 그 가능성이 크지 않더라도 이를 억제하기 위한 요양 방법, 일단 발생한 후유 질환으로 중대한 결과를 가져올 것을 막기 위해서 필요한 조치가 무엇인지를 환자 스스로 판단·대처할 수 있도록 그런 요양 방법, 후유 질환의 증세와 그 악화 방지와 치료를 위한 대처 방법 등을 환자의 나이, 교육 정도, 심신 상태 등의 정보 제공하는 것을 구체적인 정보의 내용에 맞추어 제공한다. 그

사실관계1. 망아의 피고병원 내원 및 수술

망아는 2013.8. 무렵부터 편도선 비대로 인한 수면 무호흡 증상이 있으며 2013.9.11 피고병원에서 갑상선관낭종 의심, 편도 및 아데노이드 비대증 진단을 받고 수술을 위해 입원하였다.

죽은 아이는 2013.9.12.09:50부터 12:05까지 피고병원에서 전신마취 후 갑상선관낭포제거술, 편도 및 아데노이드 절제술(이하 ‘1차 수술’)을 받고 같은 날 15:20 일반병실로 옮겼다.

망아는 전실 후에도 입과 코 주위에서 계속 출혈을 하였고 이로 인해 같은 날 18:35부터 19:30까지 피고병원에서 전신 마취 후 아데노이드 출혈 부위에 대한 지혈술(이하 “2차 수술”이라 한다)을 받고 같은 날 20:30에 일반 병실로 옮겼다. 망아의 전실 당시의 호흡수는 34회/min이었다. 2. 2차 수술 후의 경과

망아는 2013.9.12.20:50 산소포화도가 97%였으나 호흡이 불규칙하고 호흡수는 40회/min의 과잉호흡 상태를 보였다. 망아는 이날 21:21 심박수 140회/min, 호흡수 40회/min으로 빈맥 및 과다호흡 상태를 보였다.

망아는 이날 23:50 심박수 160회/min, 호흡수 46회/min의 호흡곤란으로 심한 안면청색증과 의식소실 증상이 나타났으며 산소포화도가 측정되지 않은 호흡정지로 인한 심정지 상태에 빠졌다.

피고병원은 이날 23:50에 망아를 치료실로 옮겨 심폐소생술을 실시했고 이날 23:58에 기관내 삽관을 했지만 망아는 회복되지 않았다.3. 망아의 사망

망아는 2013.12.22.07:29 사망했다. 망아의 직접 사인은 폐렴이며, 선행 사인은 뇌의 저산소증에 의한 손상이다.관련 의학지식 1. 편도와 아데노이드의 구조 및 기능

인간의 목 안쪽과 코 뒤에는 외부의 침입물질로부터 가장 먼저 방어하는 역할을 하는 조직이 있는데, 그 중 목젖 양쪽 측벽에 위치한 구개편도와 코 뒤쪽 비인두 후벽에 위치한 아데노이드가 대표적이다.2. 편도선과 아데노이드 질환의 증상

아이들은 편도와 아데노이드 비대증을 경험할 경우 코가 막혀 입을 벌리고 숨을 쉬고 잦은 목감기로 열이 나며 잘 때 코를 심하게 골고 숨이 막히는 무호흡증을 동반하기도 한다. 소아에게는 축농증은 물론 아데노이드 비대에 의한 중이염도 자주 발생하며 이에 대한 치료로 아데노이드 절제술이 권장된다.3. 편도와 아데노이드 질환의 치료

세균 감염으로 인한 급성 편도선염은 항생제 및 소염제 등을 이용하여 치료할 수 있으며, 편도와 아데노이드 절제술은 여러 가지 조건을 종합하여 판단한다. 소아의 경우 ① 편도선 비대 때문에 중이염이나 축농증 등의 합병증이 발생하거나 잘 낫지 않는 경우 ② 편도 때문에 치열에 이상이 오는 경우 ③ 잦은 편도선염으로 발달에 지장을 주는 경우 등에는 수술이 필요하고 만 3~4세 이후에 수술하는 것이 보통이다.편도와 아데노이드 절제술 및 주의사항

편도선과 아데노이드 절제술은 외래에서 환자에 대한 문진이나 진찰 및 검사를 통해 결정하는 것이 일반적이다. 소아의 경우 전신마취로 진행되며 입원기간은 대략 3~4일 정도이며 퇴원 후에는 정상적인 일상생활에 쉽게 적응할 수 있다. 드물게 수술 후 출혈이 있으며 이는 대부분 수술 후 하루 이내이거나 딱지가 떨어질 무렵인 7일째에 많다. 소아의 경우 처음 며칠 동안은 엎드린 상태에서 재우는 것이 안전하다. 퇴원 후 출혈이 소량 관찰되는 경우에도 반드시 병원을 방문하십시오.5. 편도선과 아데노이드 절제술의 합병증

합병증으로는 수술 후 출혈, 기도폐색, 폐부종, 인두부전증, 비인강협착증 등이 있다. 수술 후 합병증으로 사망하는 경우는 매우 드물지만 대개 수술 후 24시간 이내에 발생하며 사망이 가장 많이 발생하는 원인은 수술 부위의 출혈 또는 기도 폐색이다.6. 호흡곤란

호흡 곤란이란 힘을 주지 않으면 호흡이 힘들거나 숨쉬는 데 고통을 느끼는 상태다. 호흡곤란의 원인 중 이비인후과 영역의 질환으로는 이물흡입으로 인한 기도폐쇄, 후두개부종 및 경부감염으로 인한 상기도 호흡장애이다. 일반적으로 편도수술이나 비부비강수술 후 출혈로 소아환자의 호흡곤란이 발생할 수 있다. 호흡곤란의 원인을 진단하기 위해서는 초기 진단방법으로 병력문진과 신체검사, 흉부 X선 검사, 심전도, 기본 폐기능 검사, 임상병리 검사 등이 사용된다.진료기록 감정촉탁 결과 등 1. 진료기록 감정촉탁 결과

만아는 심폐소생술 후 폐에 염증이나 호흡기 장애, 뇌의 저산소증에 의한 손상으로 회복되지 않은 것으로 추정된다. 만아는 2차 수술 후 수술 부위 및 구강 출혈, 후두개 부종으로 인해 지속적인 호흡 곤란 상태가 나타나며, 이러한 호흡 곤란 상태와 망아의 사망 사이에 인과관계가 있는 것으로 추정된다.2.사실조회결과

망아의 후두개부종 발생에 망아의 선천적인 질병인 루빈슈타인-테이비증후군(발달지연, 넓은 엄지와 첫 번째 발가락, 특징적인 안면기형 등을 보이는 유전적 질환)이 기여했을 가능성을 완전히 배제할 수는 없는 것으로 추정되지만 수술로 인해 생겼을 가능성이 있다. 망아의 호흡 상태가 좋지 않아 더 빨리 수안을 재검사하거나 동맥혈가스 분석을 시행해 보니 결과가 악화되는 것을 막을 수 있었던 것으로 추정된다. 만아는 수술 후 호흡곤란으로 인해 저산소증으로 인한 뇌 손상과 폐의 문제가 발생해 회복되지 않았다고 볼 때 호흡곤란과 사망 사이에 인과관계가 있는 것으로 추정된다.판결의 요지 1. 수술 후의 경과 관찰, 해태나 응급처치의 지연에 관하여

다음 사정을 종합하면 피고병원은 두 차례의 수술 후 망에 호흡곤란으로 인한 과잉호흡과 서맥증세 등이 계속되었음에도 불구하고 망아에 대한 면밀한 관찰과 호흡곤란의 원인 및 치료를 위한 적절한 의학적 처치를 소홀히 하고 망아호흡정지 등 응급상황에서 즉각적인 기도 확보와 산소공급 등을 위한 적절한 응급처치를 하지 않은 과실이 있으며 망아의 사망은 피고병원의 위쪽 과실로 추정되고 있다.

①피고병원은 망아에게 수술 전 혈액검사, 뵈반사성검사, 오줌검사, 심전도검사를 했는데 수술 전 검사를 통해 확인된 망아의 상태로 볼 때 첫 번째 수술은 일반적인 난이도 수술이었다.

② 일반적으로 망아처럼 편도와 아데노이드 입천장을 절제하는 수술 후 입 안에서 출혈이 계속되며, 6시간 후 지혈을 위한 재수술을 하는 경우는 임상적으로 매우 드문 경우다.

③, 수술 후 후두개 부종이 나타나는 경우 호흡 곤란이나 그로 인한 과다 호흡 등 응급 상황을 유발할 수 있는데 2차 수술 후 망에 후두개 부종이 있었다. 만약 호흡곤란이 의심되면 목 안을 보고 출혈 여부를 확인해야 하며 심전도, 동맥혈가스 분석검사를 포함한 임상병리검사, 흉방사선 사진촬영 등의 검사를 실시해 호흡곤란 원인과 그에 따른 처치를 조기에 해야 한다.

④ 만아눈 2차 수술 후 일반병실로 옮겨진 2013.9.12.20:50 호흡이 불규칙적이었고 호흡수 40회/min의 과다 호흡 상태를 보였다. 또 만만하게 생긴 날 21:21심 박동수 140회/min, 호흡수 40회/min에 서맥이나 과도한 호흡 등의 증상이 나타나서 호흡곤란 상태를 어느 정도 의심할 수 있었다. 망아 측은 담당 간호사에게 “무아의 상태가 나쁘니까, 보라.”라고 요청했으나, 담당 간호사는 특별한 조치를 취하지 않아 의사를 부르지도 않았다.

⑤ 무아의 호흡 곤란은 정황상, 수술 후 출혈과 후두개 부종으로 인하여 가능성이 있어 피고 병원은 무아의 후도우게보죠은을 인지하고 있었으므로, 그로 이하였다 호흡 곤란의 발현 가능성도 예측한 것으로 보인다.

⑥ 무아는 이차 수술 후 호흡 곤란이 의심되는 상태였기 때문에 턱을 들고 기도를 확보하고 목을 관찰하고 폐 청진, 구강 기도 유지를 넣어 인공 호흡, 필요하다면 기관 내 삽관에서 기도를 확보할 필요가 있었다. 그럼에도 불구하고 피고 병원은 체위 변화, 단순 마스크로 산소 공급 외에는 망아지에 대한 의학적 검사 및 조치를 하지 않았다.

⑦ 두차 수술 후의 태아의 산소 포화도가 유지됐으나 과다 호흡, 빠른 맥 등의 호흡 곤란 상태가 계속되면서 피고 병원에서는 적절한 의학적 조치가 이뤄지지 않을 경우 시간 경과에 따른 산소 포화도가 떨어질 것으로 가정했다. 만약, 망아의 호흡 곤란을 조기에 발견하고 적절한 조치가 이뤄지고 있으면, 망아의 상태가 의식 상실 상태까지 악화하는 것을 막을 수 있다고 생각된다.

⑧ 죽은 아이처럼 의식 소실 및 호흡 정지 상태에서 즉각적인 산소 공급이 이뤄지지 않을 경우 뇌 손상의 위험이 있으며, 후두개 부종으로 인하여 기관 내 삽관이 여의치 않은 경우 굴곡성 기관지 거울, 광 막대기를 이용한 삽관 응급 기관 절개술 등 기도 확보를 위한 다른 방법을 시행해야 한다. 그러나, 피고 병원은, 2013.9.12.23:50, 망아의 호흡 정지 상태를 발견한 후, 망아의 출혈과 후두개 부종으로 인하여 기관 내 삽관이 여러 차례 실패했음에도 불구하고, 다른 방법을 하지 않고 23:58에 이르러서야 기관 내 삽관이 이루어지며, 이 과정에서 약간의 시간 지연이 있는 것으로 판단된다.

⑨ 피고 병원 의사는 두번째 수술 이후 소아가 안면 경색증 및 의식 상실 상태에 의한 호흡 정지까지 소아의 상태를 직접 확인하지 않는다. 담당 간호사는 소아 호흡 정지 상태를 발견하고도 9분 후에 주치의에게 보고했다.

⑩ 무아는 루빈 스타인·테이비 증후군이라는 선천성 질병을 가지고 있었다. 그러나 수술 전 검사 결과에 따르면 무아는 특히 호흡기 증상 없이 무아의 후두개 부종 발생에 영향을 미쳤다고 보면 아무런 증거도 없다.2. 지도 설명 의무 위반에 대해서

의사는 수술 등 해당 의료 행위의 결과로 후유 질환이 발생하거나 그 후의 요양 과정에서 후유 질환이 발생할 가능성이 있다면 비록 그 가능성이 크지 않더라도 이를 억제하기 위한 요양 방법, 일단 발생한 후유 질환으로 중대한 결과를 가져올 것을 막기 위해서 필요한 조치가 무엇인지를 환자 스스로 판단·대처할 수 있도록 그런 요양 방법, 후유 질환의 증세와 그 악화 방지와 치료를 위한 대처 방법 등을 환자의 나이, 교육 정도, 심신 상태 등의 정보 제공하는 것을 구체적인 정보의 내용에 맞추어 제공한다. 그